Dosarul medical in medicina muncii

15 aprilie 2009

In cele ce urmeaza, sunt redate recomandarile de buna practica medicala publicate de „Haute Autorité de Santé” din Franta in martie 2009, cu privire la dosarul medical in medicina muncii, cu o usoara adaptare la conditiile administrative si legale din Romania.

Definitie: Dosarul medical in medicina muncii poate fi definiti ca documentul care permite adunarea si pastrarea informatiilor socio-administrative, medicale si profesionale, organizate si actualizate, necesare actiunilor de preventie primara, secundara si tertiara, individuala si colectiva specifice medicinii muncii, cu respectarea secretului medical si profesional, pentru orice persoana profesional activa, oricare ar fi domeniul sau de activitate.

Accesul la acest dosar medical

Dosarul medical este realizat si pastrat de medicul de medicina muncii. El poate fi alimentat si consultat de personalul colaborator al medicului (asistenta medicala), sub responsabilitatea si cu acordul acestuia, cu respectarea secretului profesional si medical, iar aceasta numai in limitele strict necesare activitatii acestuia.

El poate fi consultat, in conditiile prevazute de lege:

- de catre lucrator, sau in cazul decesului acestuia de persoanele autorizate in acest sens de legislatia in vigoare

- de medicul inspector din cadrul Autoritatii de Sanatate Publica, judeteana sau a muncipiului Bucuresti

- de alt medic de medicina muncii, care preia activitatea de medicina muncii, in cazul schimbarii medicului

Scopul dosarului medical in medicina muncii

Prin informatiile continute in dosarul medical, acesta trebuie sa indeplineasca urmatoarele functii:

- sa ajute medicul de medicina muncii sa poate aprecieze starea de sanatate a lucratorului pe de o parte si sa cunoasca conditiile de desfasurare a muncii, respectiv expunerile profesionale, pe de alta parte; astfel el permite identificarea diagnosticarea bolilor profesionale si a celor legate de profesiune

- sa permita elaborarea de de restrictii medicale si de propuneri de ameliorare sau de amenajare a postului de munca sau a conditiilor de munca

- sa permita inregistrarea cronologica a expunerilor profesionale, a informatiilor si sfaturilor medicale de preventie oferite lucratorului, a deciziilor de aptitudine, a scrisorilor medicale si a informarilor si propunerilor trimise angajatorului

Datele care trebuie sa fie continute in acest dosar medical

Dosarul medical cuprinde mai multe rubrici

- informatii socio-administrative

- informatii privind postul de munca si activitatile profesionale

- informatii privind starea de sanatate a angajatului

- propunerile si fisele de aptitudine emise de medicul de medicina muncii

Informatii socio-administrative

- numele si prenumele

- sexul, data si locul nasterii

- adresa si numarul de telefon

- CNP

- situatia familiala

- numele si adresa medicului de medicina muncii

Informatii profesionale

Pregatirea profesionala anterioara sau in curs

Locurile de munca ocupate in trecut

- numele angajatorilor si domeniul de activitate al fiecaruia

- durata si perioada de angajare

- profesiunea exercitata si postul de munca

- expunerile la factori de risc profesional (+ documente care atesta aceste expuneri profesionale)

Informatii despre locul de munca actual

- numele, adresa, numarul de telefon al angajatorului

- domeniul de activitate, alte informatii despre angajator

- date privitoare la medicul sau serviciul de medicina muncii

- data angajarii, tipul de contract, profesia

- descrierea postului de munca

o titlul exact al postului de munca

o descrierea activitatilor efectuate (permitand identificarea riscurilor)

o riscurile identificate (fizice, chimice, biologice, psiho-sociale, organizationale)

o durata, frecventa si intensitatea expunerilor profesionale

o datele si rezultatele controalelor si masuratorilor de noxe efectuate

o masuri de protectie colectiva si echipament individual de protectie

o alte informatii relevante

Informatii despre starea de sanatate a angajatului

- numele medicului care a efectuat consultatia

- data si motivul consultatiei (axamen medical de angajare, de adaptare, periodic, dupa un concediu medical, la solicitarea lucratorului sau a angajatorului)

- antecedentele medicale personale si heredo-colaterale care prezinta un interes pentru evaluarea legaturii dintre starea de sanatate si activitatea profesionala

- antecedentele de accidente de munca, boli profesionale sau legate de profesiune

- date actualizate privind obiceiurile (fumat, alcool, droguri, alte adictii)

- date actualizate cu privire la tratamentele in curs

- date actualizate cu privire la statutul vaccinal in legatura cu riscurile biologice profesionale

- existenta, motivul si durata concediilor medicale de la ultima consultatie

- existenta sau absenta de simptome fizice si psihice acuzate de angajat si informatii despre posibila legatura a acestora cu activitatea profesionala

- existenta sau absenta de semne clinice specifice in cadrul evaluarii starii de sanatate in legatura cu expunerile profesionale actuale sau anterioare

- alte date ale examenului clinic

- natura, data, scopul prescrierii si rezultatele examenelor paraclinice si de laborator cu rol de referinta sau cu rolul de evaluare a legaturii intre starea de sanatate si locul de munca (in plus, acolo unde este cazul, informatii despre conditiile si momentul de efectuare al acestor investigatii in raport cu activitatea profesionala)

- rezultatele altor consultatii specializate, solicitate pentru a evalua eventualele contraindicatii pentru un anumit post de munca si al starii de sanatate in legatura cu activitatea profesionala

Informatii despre concluziile si recomandarile medicului de medicina muncii

- copiile fisele de aptitudine

- recomandarile si propunerile de ameliorare sau de adaptare a locului de munca, sau de reclasare profesionale

- informatiile si sfaturile de preventie acordate angajatului cu ocazia consultatiei (riscuri profesionale, modalitati de protectie si preventie, existenta unei boli profesionale si legate de profesiune posibile sau diagnosticate, demersuri administrative)

- modalitatile de supraveghere medicala propuse de medicul de medicina muncii

Conditiile de pastrare si utilizare a dosarului medical

- dosarul trebuie pastrat in conditii de organizare si arhivare conforme cu legislatia in vigoare, cu garantarea confidentialitatii si integritatii lui pe toata perioada de pastrare sau arhivare

- circuitul dosarului face obuiectul unei organizari cunoscute si controlate, permitand in orice moment identficarea rapida a localizarii lui

- autorizarea si nivelele de acces la dosarul medical ale diferitelor persoane sunt stabilite in scris de medicul de medicina muncii, sub directa sa responsabilitate

- informatiile despre medicul de medicina muncii si colaboratorii acestuia (asistenta medicala, secretara) sunt trecute in dosarul medical, chiar in cazul schimbarii serviciului medical care asigura supravegherea de medicina muncii

- diferitele elemente constitutive ale dosarului sunt datate si identificate cu numele angajatului, precum si numele persoanei care le-a inclus in dosar

- este recomandata utilizarea de catre toti cei interesati unui vocabular comun de termeni medicali („thesaurus”) si de expunere la riscuri profesionale, permitand continuitatea supravegherii medicale in cazul mai multor medici de medicina muncii si oferind in acelasi timp posibilitatea de exploatare statistica sau colectiva a informatiilor continute in dosarul medical

- este de preferat ca dosarul medical sa fie in versiune electronica, cu respectarea tuturor conditiilor referitoare la asigurarea confidentialitatii datelor cuprinse in el, securizarii accesului la dosar, administrarea programului de catre un medic de medicina muncii, crearea de profiluri de utilizatori cu acces mai mult sau mai putin larg, inregistrarea de informatii despre persoanele care au avut acces la dosarul medical